490自体肝移植手术
自体肝移植的手术难度很高。
在早期手术中,手术后近期死亡率高达 18.2%~ 21.8%,尽管手术技术得以改进,但手术期死亡率仍在4%~ 9%,保留肝缺血再灌注综合征高达 28.5%~42%。
保留肝缺血再灌注综合征包括白细胞升高、凝血功能障碍、高钠、高钾、肝功能障碍、急性肾损伤、移植物失功率高、术后使用血管加压素时间延长、机械通气时间延长、icu 停留时间延长,并有致命性小肝综合征或保留肝原发性无功能发生约9%~ 15.3%
由于自体肝移植术后早期高死亡率,保留肝缺血再灌注综合征、保留肝原发性无功能高并发症率及小肝综合征,使得自体肝移植技术发展较慢。
20 多年来该技术见诸报道的也仅数百例。
对于自体肝移植的手术难度,苏杨其实早有清晰的认知,所以,在正式的手术开始之前,他在系统空间里做了成千上百次练习。
此时,任何一个患者过来,他闭着眼睛都能把手术做下去,他对自体肝移植的理解已经不输于方敏了!
患者术前准备就绪,取上腹“人”字形切口进腹。
游离第一肝门肝动脉(ha)、门静脉(pv)及胆道,分离第二肝门,暴露肝后 ivc 近心端及远心端,并根据膈肌、肾脏等侵犯程度行联合器官切除或修补周围组织。
充分游离肝脏后,于肝上、肝下 ivc 放置心耳钳,切断肝脏流入道及流出道,完整取出肝脏。
全肝离体后立即放入盛有4 c冰水的修肝盆中,从行低温器官保存液充分灌注后,一组医生用超声刀(cusa)沿着病灶边缘 1~2劈离病肝,保留无包虫侵犯的功能肝,并对功能肝残缺的 ha、肝静脉及进行整形和修复。
完成修复后,称取移植肝重量及体积,进一步评估移植肝“质”和“量”。
患者无肝期间,另一组医生用人造血管临时重建肝后 ivc,并行 pv-ivc 临时转流。
根据功能肝修整后的 ha、pv 及胆管情况选择合适的重建方式,术中重建顺序依次为 ivc、肝静脉、pv、ha 及胆道。
若离体肝切取的正常自体血管不足以重建 ivc,可取患者单和(或)双侧大隐静脉,甚至人工血管或异体血管代替 ivc。
患者手术后转入肝移植病房治疗,每日行肝脏移植专科彩超,以监测移植肝血管通畅程度、血流动力学等。
这一个又一个的细节,苏杨都娴熟于心。
当然,具体到眼前的这个患者,为了保证手术绝对成功,他也做了上百次练习,毫不夸张,患者会在什么时间段出什么问题,他应该怎么处理,他都了然于心。
“曹蒹,片子。”苏杨停下手中的动作,发出了一个声音
“什么位置?”
“八段,第三象限,15°23。”
苏杨看了看,旋即低头继续手术。
“曹葭,摘显微镜。”过了一会儿,苏杨打破了沉默。
成了?
站在一侧的医生们,心中都是猛地一跳。
刚才的手术,苏杨用显微镜吻合毛细血管!
自体肝移植?
用显微镜吻合毛细肝管?
很多医生一听,都是头皮发麻!
那根本就不是人干的活儿啊!
所有操作均在毫厘之间,完全超出了寻常普外科手术的概念!
可是苏杨竟然做成了!
艹!
要不要这么打击人啊!
所有人中,只有方敏满意的点头。
总院的肝胆外科手术,终于是有人达到了他的高度了,不......已经不是达到,而是超越了!
总院的肝胆外科后继有人了!
方敏很满意。
“方老,搭把手!”苏杨的声音忽然响起。
“好!”方敏点头。
此时,已经在台上站了一个多小时的他,终于是有事情可做了!他开始协助苏杨做大血管、肝管的吻合。
这是手术的最后步骤。
解除门脉转流,自体肝移植结束。
血管补片修补肝下腔静脉断端,苏杨松开血管阻断钳子。
异体移植犹如在停止行驶的车上更换发动机,而自体肝移植是在行驶状态下的车辆上更换发动机,还要保证车辆的正常行驶,技术难度之大可见一斑。
大家的目光齐齐投射到患者的肝脏上。
保留的肝脏颜色红润,水肿略微减轻。
移植的肝脏也开始有血流灌注,并且在肉眼可见的时间段里,两段肝组织只有些许的渗血。
手术成功!
非常完美!
大家都忍不住在心中大喊一声!
“准备止血粉,止血纱布,冲洗。”
冲洗腹腔,留置引流条,在肝脏的创面撒上止血粉,并用可吸收止血纱布覆盖。
缝合膈肌,再次查看,见没有活动性出血,关腹。
手术完成,患者被抬上平车,捏着气囊送去了icu。
掌声终于响起。
啪啪啪啪啪!
大家毫不吝啬地把掌声送给了苏杨。
此时,没有人能再否认,苏杨的肝胆外科手术水平已经站在了总院的最高峰,已经比肩方敏,不,比方敏都还要高超一些。
大家都很兴奋。
但苏杨并不敢大意。
自体肝移植的术后护理非常重要,很多患者都会出现严重的并发症,最后功亏一篑,所以,此时,万里长征还未完成,他还有非常关键的一部需要行走。
自体肝移植术后出现血红蛋白水平进行性下降、血压下降,引流管或腹腔穿刺抽出不凝血时应警惕腹腔出血。
在苏杨之前的试验性治疗中,就有有 1 次,患者于术后 4 天出现腹腔出血,给予输血、升压药物等处理未见好转,行急诊手术发现肋间动脉持续渗血致腹腔、胸腔大量积血,给予止血、输血等处理仍未见血液动力学稳定,最终抢救无效死亡。
因此,术中除了对肝床、肝门及右肾上腺区彻底止血外,膈肌血管仍不容小觑。
另外,他还遇到 1 次患者死于脑出血,因而对于术后出现意识模糊、言语错乱等神经精神症状患者,除了考虑肝功能衰竭、肝性脑病外,需排除颅内并发症。
除此以外,还有一次,患者于术后 3 个月出现肝静脉流出道狭窄,表现为大量腹水、持续性低钠血症等。
总而言之,患者的治疗依然任重道远,手术成功,这才是第一步。