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（九）肠内营养治疗期间胃肠道功能评估
在肠内营养过程中，可以使用肠内营养耐受性评分表［70］（表4）评估患者的喂养耐受情况。
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胃肠功能评估：（1）胃肠功能正常：0分；（2）胃肠功能轻度损害：1~2分；（3）胃肠功能中度损害：3~4分；（4）胃肠功能重度损害：5分及以上。
在进行肠内营养过程中出现喂养不耐受时，需要每6~8小时评估1次患者的肠内营养耐受性评分表，根据评分结果进行肠内营养输注调整：（1）评分增加为≤1分：继续肠内营养，增加速度；（2）评分增加2~3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗；（3）评分增加≥4分或总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理
推荐建议26：推荐肠内营养耐受性评分表作为评估患者胃肠耐受性的工具。
【四、神经外科重症患者的肠外营养治疗】
（一）肠外营养治疗的启动时机
神经科重症患者肠内营养受诸多因素影响，有时难以达到营养目标。当肠内营养不能达到营养目标时，若患者处于长期营养缺乏的状态下，补充肠外营养是没有争议的。然而，补充肠外营养的最佳启动时机却存在争议。
有人建议，在ICU入院3 d后，当肠内营养提供的能量水平不能达到60%时，应启动补充肠外营养，以达到最大100%的能量需求（间接测热法）。但是EPaNIC研究［71］观察到，早期肠外营养与延长ICU住院时间和机械通气时间，增加感染率和肾脏替代治疗需要有关。这些发现可能与根据预测公式而非间接测热法制定能量目标，从而给予过量的能量有关。揭示了危重症患者在急性期给予完全的，可能高估的能量目标的潜在危害。但是，目前尚不清楚在研究中若使用间接测热法制定目标是否会导致不同的结果，同时，以达到完全热量需求为目标的补充肠外营养启动最佳时间点也不确定。
ASPEN/SCCM建议，如果仅通过肠内途径无法满足>60%的能量和蛋白质需求，则应在7~10 d后考虑使用补充肠外营养。此建议基于一项评估，即在ICU入院后第7~10天之前在肠内营养的基础上补充肠外营养不会改善临床结果，甚至可能产生有害后果。但是，目前没有任何数据支持在第8天之后开始肠外营养，或者比较第4~7天与第8~10天之间开始肠外营养的效果差异。
推荐建议27：在最大化的肠内营养策略下仍不能达到营养目标（间接测热法为80% EE，预测公式法为60%）的神经外科重症患者，7~10 d后可考虑启动肠外营养。不建议提前启动肠外营养治疗。
（二）肠外营养治疗制剂的选择
肠外营养作为营养治疗的重要环节，其营养液的配置一直广受关注。预混肠外营养与复合肠外营养是肠外营养的两种主要类型，关于两者的优劣受到了临床医生的广泛关注。预混肠外营养最大程度地减少复合错误，提高安全性；复合肠外营养可以针对患者实际情况，实现个体化治疗。
1.复合肠外营养与预混肠外营养配方比较：复合肠外营养与预混肠外营养均能基本满足患者营养需要。复合肠外营养在热氮比、糖脂比与推荐值差距较大，而预混肠外营养中的热氮比、糖脂比更为理想。
一项临床调查通过收集6家不同地区医院的1 207份肠外营养的处方，比较预混肠外营养与复合肠外营养在营养素供给量、总液体量、非蛋白质热卡、总氮量、热氮比等指标的差异。复合肠外营养与预混肠外营养均能基本满足患者营养需要。复合肠外营养在热氮比［（180~250）∶1］、糖脂比［（0.56~1.26）∶1］与推荐的热氮比［（100~150）∶1］、糖脂比（1.0∶1）差距较大，而预混肠外营养中的热氮比（167∶1）、糖脂比（0.8∶1）更为理想［72］。
2.复合肠外营养与预混肠外营养并发症比较：预混肠外营养治疗的患者血液感染率低于复合肠外营养治疗的患者。
两项关于肠外营养相关的血液感染的回顾性分析，纳入113 342例接受肠外营养治疗的患者。试验组为接受预混肠外营养的患者，共7 925例；对照组为接受复合肠外营养的患者，共105 417例。通过使用多元logistic回归对基线差异、危险因素和潜在混杂因素进行调整，并采用倾向评分匹配作为敏感性分析。预混肠外营养的血液感染率低于复合肠外营养的血液感染率（19.6%比25.9%，P<0.001；11.3%比16.1%，P<0.000 1）［72， 73］。
一项关于复合肠外营养与预混肠外营养治疗引发胃肠道症状的回顾性分析，共49例患者。对照组为接受复合肠外营养的患者，共29例；试验组为接受预混肠外营养的患者，共20例。试验组均出现恶心症状，对照组有6例出现恶心症状。对照组有更好的胃肠道耐受性。
推荐建议28：复合肠外营养与预混的肠外营养对于需要补充肠外营养治疗的患者均可以满足其基本需要。预混的肠外营养其血液感染率较低，安全性高，可作为首选。对于需要补充更多的电解质或者对营养需求更高的患者，可选择复合肠外营养进行个性化的肠外营养。
（三）肠外营养治疗的终止时机
肠外营养治疗的目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体质量增加和创伤愈合。对于相应患者，如果过早停止肠外营养，患者会有营养不良和发生并发症的危险；但是持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关肝病的风险就越大［74］。因此，对于使用肠外营养的神经外科重症患者，应时刻努力将患者转为肠内治疗。为了避免过度喂养，在增加肠内营养的同时，应适当减少肠外途径的能量，一旦肠内营养的供应超过目标能源需求的60%，并仍可逐渐增加时，可选择终止肠外营养。
推荐建议29：建议对没有肠内营养禁忌证的接受肠外营养治疗的神经外科重症患者，应努力转变为肠内营养治疗，随着肠内营养的加量，相应地应减少肠外营养的能量，直至肠内营养达到能量目标的60%时，可选择终止肠外营养。
【五、神经外科重症患者营养治疗添加剂的使用】
（一）微量营养素及抗氧化剂
提供包含各种微量元素和维生素的微量营养素是营养治疗的一个组成部分。肠外和肠内制剂的不同之处在于，出于稳定性原因，一般肠外制剂不含微量营养素，因此肠外制剂需要单独添加。有研究表明，微量营养素的缺乏与重症患者的不良预后有关［75］。但在补充微量营养素后能否改善预后存在争议，这可能与患者的差异性存在相关性。
氧化应激反应定义为氮氧自由基反应的增加与内源性抗氧化机制之间的不平衡。常见于败血症性休克、重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、严重烧伤和创伤的患者。
抗氧化的微量营养素，主要有铜、硒、锌和维生素E和C。在严重的炎症情况下，它们的循环水平会下降到正常参考值以下。注意这些微量营养素作为抗氧化剂使用时往往需要较高的剂量，这里不应与每日补充所需的营养剂量相混淆。如果未证明严重缺乏，则不建议在临床环境中使用超过DRI 10倍的剂量。
1.硒：硒的抗氧化作用机制为激活谷胱甘肽过氧化物酶家族抗氧化酶的活性。低硒水平与严重炎症、器官衰竭和不良预后有关。在纳入9项试验共计792例脓毒症患者的荟萃分析中，研究了高剂量硒治疗（1 000~4 000 mg）的安全性［76］，并观察到在脓毒症中有助于降低病死率。但在REDOXS试验中，补硒没有显现出此效果［77］。Manzanares等［78］的荟萃分析以及德国的队列研究［79］中未发现有任何临床疗效改善。而且，由于硒通过肾脏排泄，在肾衰竭情况下，应避免用量超过DRI。
2.维生素C：危重患者的维生素C血浓度较低。低血浆浓度与炎症、器官衰竭严重程度和病死率有关。临床前研究表明，大剂量维生素C可以通过抑制烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶和诱导型一氧化氮合酶的激活来预防或恢复微循环血流损伤，还可以防止凝血酶诱导的血小板聚集和血小板表面选择素的表达，从而防止微血栓的形成［80］。此外，它还能恢复血管对血管收缩剂的反应性，通过维持环鸟苷酸磷酸酶、阻断磷酸化和防止细胞凋亡来保护内皮屏障。最后，大剂量维生素C可以增强抗菌防御。24例随机接受维生素g·kg-1·d-1）或安慰剂的患者中，在输注维生素C的患者中未观察到不良安全事件。相比安慰剂组，维生素C组患者的SOFA评分迅速降低，同时炎症生物标志物（CRP和降钙素原）显着降低［81］。最近，Marik等［82］提出，服用大剂量维生素C、硫胺素和氢化可的松可降低病死率，并可预防严重脓毒症和脓毒症休克时多器官衰竭的发生。事实上，在脓毒症的酸中毒条件下，维生素C促进毛细血管中微血栓的溶解，从而有助于改善微循环。
推荐建议30：提供微量营养素是营养治疗的重要组成部分。神经外科重症患者进行肠外营养时，应每天单独添加微量营养素（即微量元素和维生素）。
推荐建议31：抗氧化的微量营养素作为抗氧化剂使用时需要较高剂量，在证实严重缺乏前不应常规应用。
（二）维生素D
只要有阳光照射和良好的肝肾功能，人体就能合成足量的维生素D3。危重患者长期处于无阳光的环境，且常伴有肝肾功能异常，因此会反复出现维生素D缺乏，与不良预后相关，包括病死率升高、住院时间延长、更高的败血症发生率以及需要更长的机械通气时间等［83］。
已证实危重症患者单纯依靠营养剂量不能纠正维生素D低血浆浓度，需要进行负荷治疗［84］，根据体质量及初始水平，在第1周一次性给予高剂量是安全的。
有关维生素D的荟萃分析纳入7项随机试验，共计716例重症成年患者，试验剂量在维生素D3 20万~54万单位之间，与安慰剂相比，补充维生素D3的患者病死率降低，并在6个月的随访中未观察到任何不良反应［85］。
推荐建议32：证实维生素D缺乏（25-羟基维生素D<12.5 ng/ml或50 nmol/L）的神经外科重症患者需要补充维生素D3治疗，治疗时建议给予负荷量（单次50 000~600 000单位维生素D3）后再进行营养剂量（DRI 600单位）治疗。
（三）谷氨酰胺
GLN是蛋白质的正常成分，约占所有氨基酸的8%，其主要在细胞和（或）器官之间起到运输氮的作用，并作为细胞快速增殖的原料。在生理条件下，人体可通过每日营养的摄入和内源性合成（骨骼肌和肝脏）来维持足够的GLN水平。一般标准的肠内营养制剂中包含GLN，而出于稳定性原因，标准肠外营养液中则不含有该成分。
目前尚没有神经外科重症患者GLN水平与预后的直接研究支持，在其他危重症患者的研究中，Rodas等［86］研究显示，血浆GLN水平与预后之间存在U型关联。危重症患者的低血浆GLN水平与预后不良相关。已有多个随机试验证实在烧伤及创伤患者中，若血浆GLN水平较低，额外补充GLN可减少感染并发症的发生并促进伤口愈合［87， 88］。
然而，并不是所有危重患者都缺乏GLN。
推荐建议33：神经外科重症患者肠内营养治疗蛋白达标情况下不需要再额外补充GLN；重型颅脑外伤患者，出现血浆GLN水平降低时可考虑补充GLN；对于采用标准全肠外营养的患者，注意补充GLN。合并肝肾衰竭的患者，不建议额外补充GLN。