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第301章
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对于ICU的病人来说,这样的留置针是不够用的。首先,普通的静脉留置针补液速度不够快,对于需要抢救的病人来说,补液速度是很关键的。其次,普通表浅的留置针最好不要用一些血管活性药物(比如升压药),以为一旦药物外泄,可能引起局部组织坏死。2

基于上述两个原因,ICU的病人通常都需要打一个比较深的静脉(深静脉穿刺),比如打股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等,这些静脉位置比较深,而且比较粗,非常利于抢救用药。

要穿刺这些位置深的静脉,还是需要一定的技术的,这也是ICU和麻醉科医生的绝技。因为都是盲穿,医生先经验性找出大概的静脉位置,然后在这个部位进穿刺针。随着医学进步,现在可以用超声来辅助穿刺了,超声可以找到静脉,看着静脉进针。

为了减少患者的疼痛,医生肯定会有局部麻醉的,甚至还会全身镇静,做到让患者充分放松。为了减少穿刺感染可能,医生会充分消毒、铺巾。

建立好了这个深静脉通路,才有可能在抢救的时候更方便地使用肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物,才有可能在20分钟内快速滴入500ml甚至更多的液体。才有可能挽救患者濒危的生命!

六、持续肾脏替代治疗

如果患者感染严重,或者本身有肾功能不全,这次病危有可能对肾脏造成新的打击,引起急性肾功能衰竭,无尿,内环境紊乱。这时候则需要做肾脏替代治疗(CRRT)。

所谓的持续肾脏替代治疗,需要用到一台机器(床旁血滤机)。医生首先会给患者穿刺一个深静脉,往静脉里面置入一根直径4mm左右的导管,这根导管会连接血滤机管路,开启血滤机,血滤机通过导管把血液抽出来,过滤干净(模拟肾脏功能)后再输回体内,这个过程就叫做肾脏替代治疗,有时候这个治疗也能清掉血液里面的炎症介质,于是也有人把这个治疗叫做血液净化治疗。

(这是百特血滤机)

ICU的这种血滤机跟肾内科那种透析机,原理差不多,都是替代肾脏干活的。但是ICU的有特殊,就是出血速度会比较慢,工作速度也比较慢,经常是24小时不间断运转的。这样做的好处是减少对危重患者血压的冲击。

而肾内科的透析机,是一个星期做3次,每次做4-5个小时,做完就回家。这种透析速度是很快的,普通患者能承受。但是危重患者不一定能承受。试过很多次危重患者上这种透析机会发生心跳骤停,非常危险。

七、ECMO(extrabraion)

当一个严重呼吸衰竭,比如急性呼吸窘迫综合征的患者,通过呼吸机已经不能满足患者的基本氧气需求了,那就必须更进一步支持。此时只有上ECMO了(体外模肺氧合,简单理解为人工肺)。ECMO是肺支持的终极手段,原理是把患者血液引出来到机器上,在机器上进行氧合,氧气进入红细胞后,再回输体内。整个氧合过程不再依赖肺脏。

而呼吸机,只能说是通气机。呼吸机只负责把氧气打进气道、肺,如果肺还有功能,那么呼吸机还是可以起到作用的。如果肺完全毁损了,呼吸机把气体打进来也没有用。这时候只能用ECMO了。

ECMO让很多人的生命得到延续,等到基础病因好转后,再脱掉ECMO,重新用回呼吸机。但如果是一些终末阶段的病人,不建议使用EO并非治疗手段,仅仅是支持手段。如果病因无法去除,病人要永远用ECMO么?很不现实。

(ECMO的示意图)

知道ECMO的费用么?开机费6万,以后每天2万,差不多是这个数,而且医保不报销。如果是急性病情,有希望逆转的,上几天ECMO过渡过渡是可以的。如果是终末阶段病情,那就没必要了。

毕竟上E,也是需要穿刺患者的动脉、静脉的。这些都是有创伤的,虽然是微创。

八、动脉穿刺术

病情危重的病人,我们需要测量血压。如果是普通的袖袋无创血压,只能是十几分钟或者几分钟测量一次,而且可能会有误差,没办法及时反映患者的病情。要知道,ICU的病人,性命危险程度有时候是以秒钟、分钟计算的,所以我们需要时时刻刻都看到患者的实时血压。

这就需要穿刺动脉,直接测量动脉血压了。穿刺到动脉后,插一根穿刺针在动脉里面,穿刺针尾部接电线、导管等,直接连到床头的心电监护仪,调节好模式,就可以直接测量到患者的动脉血压了,每一次心跳都会有一次血压。这叫连续动脉血压监测。

有了患者的血压,我们ICU医生就心中有数了。否则过了几分钟都没看到血压,会让人心神不宁的。数据,数据,非常重要。

穿刺到动脉并且放置留置针后,以后要抽血、做动脉血气什么的,就无需频繁扎针了,直接从这里抽取动脉血就行。痛一次就可以了。为了减少疼痛,有时候护士让在穿刺部位涂抹一些局部麻醉药。

九、胸腔穿刺术

如果患者有肺炎、肺癌、肺结核,或者心力衰竭等,可能导致胸腔积液。所谓的胸腔积液,就是在胸腔里面积聚了液体。正常情况下,胸腔不应该有很多液体的,仅有一点点液体而已。但疾病状态下,比如肺癌,渗出液体会很多,这些液体就会落入胸腔,导致胸腔积液,或者积血。

胸腔积液的存在,会影响肺膨胀,影响通气,患者会觉得缺氧、气不够。为了解决这问题,我们需要进行胸腔穿刺术,把里面的液体抽出来。同时,可以把液体拿去化验,了解液体的性质,从而推测产生胸腔积液的病因。再针对病因治疗。

胸腔穿刺的过程比较简单,就是在两根肋骨之间进针,直接怼入胸腔里面,如果有液体出来,那就说名穿对地方了。很少情况下,可能会穿到血管,造成大出血。也可能穿到肺,把肺给捅或者是腹部外科手术(比如胆囊、胰腺、胃、结

刻反应病情的变化。

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